ביטוח בריאות: מה כבר יש לכם, ומה באמת חסר

ביטוח בריאות הוא אחד המקומות שבהם הכי קל לשלם פעמיים. לא כי מישהו טעה, אלא כי כל שכבה נוספה בזמן אחר: את המשלים בקופה לקחתם פעם, את הביטוח מהעבודה קיבלתם עם החוזה, ואת הפוליסה הפרטית קניתם לפני כמה שנים.

לפי הערכה של רשות שוק ההון, ב-2018 שילמו משקי הבית בישראל כ-760 מיליון ₪ על ביטוחים כפולים, בלי שום תמורה.

שלוש שכבות, ומה כל אחת נותנת

• סל הבריאות: מגיע לכל תושב דרך קופת החולים, לפי החוק. הוא כולל כל ניתוח דחוף ורוב הניתוחים המתוכננים, כשיש לכך הצדקה רפואית, בעיקר בבתי חולים ציבוריים.
• הביטוח המשלים של הקופה (שב"ן): כל חבר קופה יכול להצטרף, בלי הצהרת בריאות, והמחיר נקבע לפי קבוצת גיל. הוא נותן בין השאר ניתוח פרטי עם בחירת מנתח מרשימה, בהשתתפות עצמית, והתייעצויות עם מומחים.
• ביטוח פרטי: מחברת ביטוח, באופן אישי עם הצהרת בריאות, או דרך העבודה. הוא נותן בעיקר את מה שהשכבות האחרות לא נותנות, או נותנות רק בחלקו: תרופות שלא בסל, השתלות וניתוחים בחו"ל, ולפי המסלול גם ניתוחים פרטיים בארץ.

בכל קופה יש שתי רמות של ביטוח משלים, והעליונה כוללת את התחתונה. מה בדיוק כלול כתוב בתקנון של הקופה, באתר או באפליקציה.

רובד הבסיס: למה מתחילים ממנו

מאוקטובר 2023, ביטוח בריאות פרטי בנוי ברבדים. הרובד הראשון הוא פוליסת בריאות בסיסית, ויש בה שלושה כיסויים:

• תרופות: תרופות שלא כלולות בסל הבריאות עבור המצב הרפואי שלכם.
• השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל.
• ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל.

בעיניי זה הרובד החשוב ביותר בביטוח בריאות. אלה האירועים הנדירים והיקרים ביותר, שקשה מאוד לממן מהכיס, ואת החלק הכבד שבהם הקופה לא יכולה לכסות: לפי החוק, הביטוח המשלים של הקופה לא כולל תרופות מצילות ומאריכות חיים שאינן בסל, וגם לא ביטוח סיעודי. סל הבריאות מתעדכן כל שנה, אבל לא כל תרופה נכנסת אליו.

ניתוח בארץ, לעומת זאת, מכוסה ברוב המקרים בסל הבריאות ובביטוח המשלים של הקופה. ולכן, כשמחליטים על מה לשלם בביטוח בריאות, כדאי להתחיל מהסיכון שאין לו כיסוי אחר.

התנאים ברובד הבסיס אחידים בכל חברות הביטוח, עם תקרות של מיליוני שקלים, ולכן קל להשוות בין החברות לפי המחיר. ומי שקונה היום ביטוח בריאות פרטי חדש מתחיל ממנו: רק אחריו אפשר להוסיף ניתוחים בארץ או כיסויים אחרים. יש חריגים, למשל מי שמעל גיל 60, ומי שעוברים מביטוח קבוצתי.

פוליסה ישנה, שנקנתה לפני אוקטובר 2023, יכולה לכלול כיסויים דומים בתנאים אחרים. כדאי לבדוק מה בדיוק כתוב בה.

ניתוח אחד, החזר אחד

רוב הכיסויים בביטוח בריאות הם שיפוי, כלומר הביטוח מחזיר את מה שהטיפול עלה בפועל. אם שלוש פוליסות מכסות ניתוחים, עוברים ניתוח אחד ומקבלים החזר אחד. לא שלושה.

יש גם כיסויים מסוג פיצוי, שמשלמים סכום קבוע שנקבע מראש, בלי קשר להוצאות. כך עובד ביטוח מחלות קשות: כשמתגלה מחלה שמוגדרת בפוליסה, משולם הסכום. כיסויים כאלה כן מצטברים.

ולכן: כמה פוליסות פיצוי הן כמה סכומים. כמה פוליסות שיפוי לאותו דבר הן תשלום כפול על כיסוי אחד.

ניתוחים בארץ: מהשקל הראשון, או משלים שב"ן

בפוליסה פרטית יש שני סוגים עיקריים של כיסוי לניתוח פרטי בארץ:

• מהשקל הראשון: הפוליסה משלמת על הניתוח בלי קשר למה שהקופה הייתה משלמת.
• משלים שב"ן: הפוליסה משלמת רק את מה שהביטוח המשלים של הקופה לא משלם, למשל את ההשתתפות העצמית, או מנתח שלא נמצא בהסדר של הקופה.

לפי משרד הבריאות, בסוף 2024 פוליסה מהשקל הראשון עלתה בממוצע כ-40% יותר מפוליסה במסלול משלים שב"ן. ביוני 2024 עברו מאות אלפי פוליסות אישיות למסלול משלים שב"ן, אלא אם בעליהן ביקשו להישאר. כדאי לבדוק באיזה מסלול אתם היום.

ועוד דבר: פוליסה במסלול משלים שב"ן יוצאת מנקודת הנחה שאתם חברים בביטוח המשלים של הקופה. מי שעוזב את המשלים כדי לחסוך, יקבל מהפוליסה רק את מה שמעבר למה שהמשלים היה משלם.

ביטוח מהעבודה: מה קורה כשעוזבים

בהרבה מקומות עבודה יש ביטוח בריאות קבוצתי לעובדים. בדרך כלל מצטרפים אליו בלי הצהרת בריאות, והמחיר נמוך מפוליסה אישית.

אבל הוא קשור לעבודה. הכיסוי נגמר לכל המאוחר 90 יום אחרי שעוזבים. אפשר לעבור לפוליסה אישית בלי הצהרת בריאות ובלי תקופת המתנה חדשה, אבל רק בתוך חלון הזמן שכתוב בפוליסה, בדרך כלל 60 עד 90 יום, ובמחיר של פוליסה אישית.

וגם בלי לעזוב: ביטוח קבוצתי נחתם לכמה שנים, עד 5 לכל היותר, ואין התחייבות שיחודש באותם תנאים.

מי שמחזיק גם ביטוח מהעבודה וגם פוליסה אישית לאותם ניתוחים משלם פעמיים, ומקבל החזר אחד. החוק לא אוסר את זה, ולכן אף אחד לא יעצור את זה בשבילכם.

מתי המחיר משתנה

• לפי הגיל: בביטוח המשלים ובביטוח הפרטי, המחיר עולה כשעוברים לקבוצת גיל חדשה.
• בחידוש: פוליסה אישית שנקנתה מ-2016 מתחדשת כל שנתיים, ב-1 ביוני. החידוש הבא יהיה ב-1 ביוני 2028.
• ההסכמה שלכם: אם המחיר החודשי עולה ביותר מ-10 ₪ או ביותר מ-20%, לפי הגבוה מביניהם, הפוליסה לא מתחדשת בלי הסכמה מפורשת שלכם. ההודעה מגיעה 60 עד 120 יום לפני החידוש.

מה כדאי לבדוק עכשיו

• רובד הבסיס: האם יש לכם פוליסת בריאות בסיסית, או כיסוי דומה בפוליסה ישנה, לתרופות שלא בסל, להשתלות ולניתוחים בחו"ל.
• הביטוח המשלים בקופה: באיזו רמה אתם, ומה כתוב בתקנון על ניתוחים ועל התייעצויות.
• הר הביטוח: אילו פוליסות בריאות רשומות על שמכם, בכל החברות, וכמה כל אחת עולה. ביטוח מהעבודה שהמעסיק משלם במלואו לא תמיד מופיע שם.
• ניתוחים בארץ: האם הם מכוסים אצלכם ביותר ממקום אחד, ובאיזה מסלול.
• ביטוח מהעבודה: מה קורה לו כשעוזבים, ותוך כמה ימים צריך לבקש להמשיך.

ביטוח בריאות טוב לא נמדד במספר הפוליסות. הוא מתחיל ברובד הבסיס, ומעליו כיסוי אחד לכל צורך, בלי חורים ובלי כפילויות.

מוזמנים לקבוע שיחת היכרות של 15 דקות, ונעבור יחד על מה שכבר יש לכם.